“작성 예시”

서식2		자체점검 결과 통보서식

놀이시설번호		129014		놀이시설명			안전아파트 201동 옆 놀이터					점검자		성명		송안전
놀이기구 설치현황		고무바닥재, 조합놀이대 1, 그네1, 미끄럼틀1, 시소1, 기타 안전표지판												전화		044)3472-0211
점검항목	점 검 결 과																지적사항 조치(예정일) * 항목별 예정일 반드시 기재
	①관리상태 양호(○),불량(×)		②현장조치 필요 (구체적인 상태기재)			③수리필요 (구체적인 상태기재)				④ 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태기재)
부대시설	○
놀이터 공통사항	×		놀이시설 한쪽 바닥에 건축자재 적치														②즉시, 자재이동
바닥재 (모래, 고무재, 포설재)	×					고무바닥이 오래되어 심하게 뜰김				고무바닥이 딱딱하게 경화됨							③고무바닥 뜯긴부분 교체예정 (3.25) ④경화상태는 안전진단신청예정(4.5)
조합놀이대	×					오르기 부분 로프가 갈라지고 일부가 끊어짐				건너는 플랫폼위에 설치된 울타리에 얼굴이 낄 수 있는 틈새 존재							③로프 교체 예정(3.25) ④울타리틈새 막음조치 예정(3.25)
그네	×					그네 받침대가 깨짐				그네기둥 하단이 심하게 부식							③받침대 교체예정(3.25) ④그네기둥 안전진단 신청예정(4.4)
미끄럼틀	○
시소	×					완충재인 고무타이어가 찢겨짐											③ 타이어 교체예정(3.25)
흔들놀이기구	○
건너는 기구	○
오르는 기구	○
공중놀이기구	○
점검항목	설치검사				정기시설검사				안전관리 교육이수				배상보험가입					안전점검 실시 및 기록보관
의무이행	○(2013. 4. 5 )				○(14. 6. 28)				○(14. 2. 6)				○(13. 12. 28)					○(매월, 대장있음)
안전점검 외부위탁	계약업체 / 연락처							업체직원수			계약기간				계약금액
계약내용	(사)노리공간 / 044-200-3489							30명			‘13. 4. 5 ～ ’17. 4. 4				월 15만원

서식2		자체점검 결과 통보서식

놀이시설번호				놀이시설명								점검자		성명
놀이기구 설치현황														전화
점검항목	점 검 결 과																지적사항 조치(예정일) * 항목별 예정일 반드시 기재
	①관리상태 양호(○),불량(×)		②현장조치 필요 (구체적인 상태기재)			③수리필요 (구체적인 상태기재)				④ 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태기재)
부대시설
놀이터 공통사항
바닥재 (모래, 고무재, 포설재)
조합놀이대
그네
미끄럼틀
시소
흔들놀이기구
건너는 기구
오르는 기구
공중놀이기구
점검항목	설치검사				정기시설검사				안전관리 교육이수				배상보험가입					안전점검 실시 및 기록보관
의무이행
안전점검 외부위탁	계약업체 / 연락처							업체직원수			계약기간				계약금액
계약내용